Studio Medico Associato Ippocrate

Attraverso la compilazione di questo modulo è possibile inviare la richiesta di impegnative alla segreteria dello studio medico.

Si avvertono i signori pazienti che il ritiro delle ricette in segreteria, (tranne nei casi di urgenza) deve avvenire dopo due giorni lavorativi dalla richiesta.

Nome paziente*:
Cognome paziente*:
Numero di telefono paziente:
E-mail del paziente:

Nome del medico curante*:

Tipo di richiesta:	Richiesta impegnativa per farmaci Richiesta impegnativa per esami strumentali Richiesta impegnativa per analisi di laboratorio

Testo della richiesta*: caratteri rimanenti

* = campi obbligatori